КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА

Предотвращение повторной нежелательной беременности является необходимой составляющей качественного оказания медицинской помощи женщинам при аборте.

Применение «гормональной реабилитации» с помощью КОК после медикаментозного аборта не имеет научного обоснования, так как синтез гонадотропных и стероидных гормонов в послеабортном периоде не изменяется, а овуляция наступает уже в цикле прерывания беременности на 2-3-й неделе после приема мифепристона у 55% женщин, в следующем цикле - у 85%, т.е. на уровне популяции.

Исследования, проведенные в последние годы свидетельствуют о том, что контрацепция после аборта должна быть начата как можно раньше - сразу после прерывания беременности. Это способствует увеличению количества пользователей надежной контрацепцией и повышению приверженности, т.е. более продолжительному использованию контрацепции по сравнению с отсроченным введением.

Исследованиями было показано, что, если женщина не начала использовать контраецпцию сразу после аборта, то:

40-50% - будут иметь незащищенный половой акт между абортом и очередной менструацией
25-68% - женщин не вернется для введения ВМС или Импланона
6% - забеременеет в следующем менструальном цикле
32% - выберут менее эффективный метод
25% - не будут использовать контрацепцию.

Выбор метода контрацепции рекомендуется выполнять на основе метода ИНФОРМИРОВАННОГО ВЫБОРА, который предполагает самостоятельный выбор метода пациенткой в соответствие с ее потребностями и ожиданиями на основании информации, предоставленной врачом и последующей оценкой приемлемости выбранного метода в соответствие с критериями ВОЗ.

Качественное консультирование - это фактор высокой приверженности, так как те, кто доволен выбранным методом, использует их в течение более длительного времени.

«Первая линия» контрацепции для большинства женщин, в том числе после родов и после аборта (в том числе для подростков): пролонгированные обратимые методы - Long-Acting Reversible Contraception (англ., LARC) - имплантат, ВМС, внутримышечная инъекция, вагинальное кольцо (уровень доказательности рекомендаций - А).

КОК также является приемлемым методом контрацепции после аборта, если женщина выбрала этот метод.

Сроки начала применения контрацептивов приводятся в соответствие с рекомендациями ВОЗ, 2012 г.:

1. ВМС. В отношении ВМС (T-Cu или LNG) при медикаментозном аборте рекомендуется их введение между 9 и 14 днем после приема мифепристона (в день контрольного осмотра). Возможно также введение между 3 и 9 днями, если есть уверенность, что аборт произошел. Никакого дополнительного метода не требуется.

Соблюдение данных рекомендаций демонстрирует значительно более низкий процент повторных абортов, чем при выборе других сроков (34,6 по сравнению с 91,3 абортов на 1000 женщин-лет). Аналогичные результаты получены в проспективном исследовании в когорте из 1 269 женщин Северной Европы, перенесших аборт.

2. Гормональные контрацептивы. В случае наличия противопоказаний для использования средств длительного действия, или предпочтении женщиной КОК, пластыря или влагалищного кольца, их следует начать принимать в день приема мифепристона (или через 2-3 дня, но не позднее 5-го дня).

Объем кровотечения, частота экспульсии и интенсивность болевых ощущений при выборе ВМС существенно не отличаются между группами с немедленным и отсроченным (через 4 недели) введением ВМС. Также не было зарегистрировано беременностей, перфорации или случаев воспалительных заболеваний тазовых органов. Кроме этого, преимуществом немедленного введения ВМС отмечалась безболезненность процедуры. Особо подчеркивается, что качество консультирования по вопросу принятия решения о контрацепции имеет решающее значение в выборе имплантата или ВМС и сроков их введения.

При использовании сразу после приема мифепристона/мизопростола гормональных контрацептивов отсутствуют различия:

В частоте полного аборта
Сроков экспульсии плодного яйца
Количестве осложнений
Длительности и объеме кровотечения.

Meтод	Когда начать
Гормональная Контрацепция (таблетки (КОК), кольцо, пластырь...)	В день выполнения аборта или в день приема *Мифепристона* (мизопростола)
Прогестагены
Инъекционные
Имплантат (Импланон)
ВМС	В день контрольного осмотра (*между 9 и 14 днем*), убедившись, что плодного яйца в матке нет
Презерватив	При возобновлении половой жизни

Литература

1. Аванесян А.Р., Бегларян Г.А. Сравнительная оценка эффективности медикаментозного и хирургического аборта в ранние сроки беременности и оценка восстановления менструальной функции в послеабортном периоде. Вопросы теоретической и клинической медицины. 2011; 2: 9-14.

2. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009». М., 2012. - 241 с.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Guideline Summary. 2011 Jul. NGC:008627.

4. Bellagio consensus recommendations for action to increase access to highly effective, long-acting, reversible contraception. Statement . 2012. www.astra.org

5. Blumenthal PD, Voedisch A, Gemzell-Danielsson K. Strategies to prevent unintended pregnancy: Increasing use of long-acting reversible contraception. Human Reproduction Update 2010; 17(1):121-137.

6. Boesen HC, Rorbye C, Norgaard M, Nilas L. Sexual behavior during the first eight weeks after legal termination of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:1189-1192.

7. El-Tagy A, Sakr E, Sokal DC, Issa AH. Safety and acceptability of post-abortal IUD insertion and the importance of counseling. Contraception. 2003;67(3):229-34.

8. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare - Professional Association. Contraceptive choices for young people. Guideline Summary. 2010 Mar. NGC:008192.

9. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare - Professional Association. Postnatal sexual and reproductive health. Guideline Summary. 2009 Sep. NGC:007644.

10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare - Professional Association. Progestogen-only implants. Guideline Summary. 2008 Apr. NGC:006465.

11. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception. 2008;78:143-8.

12. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD001777.

13. Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception. 2008;78:149-154.

14. Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clin Endocrinol. 1978;8:123-132.

15. Long-acting reversible contraception the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. RCOG, 2013. http://www.nice.org.uk/CG030

16. Mestad, R., Kenerson, J., Peipert, J. Reversible Contraception Update: The Importance of Long-Acting Reversible Contraception. Postgraduate Medicine. 2009;121(4):18-25.

17. Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE,Petrosky E, Madden T et al. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet Gynecol 2011;117(5):1105-13.

18. Rose SB, Lawton BA, Brown SA. Uptake and adherence to long-acting reversible contraception post-abortion. Contraception. 2010;82(4):345-53

19. Rowan, S. P.; Someshwar, J.; Murray, P. Contraception for primary care providers. Adolescent medicine: state of the art reviews. 2012;23(1):95-110.

20. Sääv I, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Early versus Delayed Insertion of Intrauterine Contraception after Medical Abortion - A Randomized Controlled Trial. 2012. ClinicalTrials.gov NCT01537562.

21. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012.

22. Schreiber CA, Sober S, Ratcliffe S, Creinin M. Ovulation resumption after medical abortion with mifepristone and misoprostol. Contraception. 2011;84:230-233.

23. Sonnenberg FA, Burkman RT, Hagerty CG, Speroff L, Speroff T. Costs and net health effects of contraceptive methods. Contraception. 2004;69:447-59.

24. Stanwood NL, Grimes DA, Schulz KF. Insertion of an intrauterine contraceptive device after induced or spontaneous abortion: a review of the evidence. BJOG. 2001;108(11):1168-73.

25. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Contraception. 2011;84(5):447-64.

26. Stoddard, A.; McNicholas, C.; Peipert, J. F. Efficacy and Safety of Long-Acting Reversible Contraception. Drugs. 2011;71(8): 969-980.

27. Thompson KM, Speidel JJ, Saporta V, Waxman NJ, Harper CC. Contraceptive policies affect post-abortion provision of long-acting reversible contraception. Contraception. 2011;83(1):41-7.

28. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011; 84:397-404.

World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (4th ed.). Geneva: Reproductive Health and Research, WHO; 2010.