КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА
Обоснование необходимости качественного консультирования по вопросам контрацепции, интегрированного с медицинской помощью по прерыванию нежеланной беременности
Г.Б. Дикке
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Качественно проведенное консультирование перед абортом способствует уменьшению у пациенток тревоги перед процедурой, пониманию ее сути и правильному поведению для снижения побочных эффектов и осложнений, связанных с отягощенным анамнезом, улучшению исходов и использованию современных методов контрацепции после аборта [1].

Однако информирование пациенток перед прерыванием беременности законодательно регламентировано лишь объемом информации, предоставляемой с целью принятия решения, но вопросы обеспечения информацией, способствующей сознательному и активному участию пациентки в этом процессе и выбору контрацепции, не регулируются ни в России, ни за рубежом [2, 3]. В то же время исследование с участием 971 пациентки, выполненное во Фландрии (Бельгия), где консультирование до аборта стандартизировано и персонализировано (адаптировано к потребностям женщины), продемонстрировало высокую удовлетворенность и ценность предоставленной информации (89%), возможность принятия самостоятельного решения в процессе прерывания беременности (81%) и использования контрацепции после него (83%) [4].

В исследовании, проведенном в США, из 718 пациенток нашли подобное консультирование полезным и очень полезным 68%, умеренно – 17%, недостаточно – 10% и совсем не полезным – 4%, при этом исследователи отмечают, что информация, регламентированная законом или предоставленная в печатном виде, имела существенно более низкие оценки [5]. Для сравнения приведем данные исследования, выполненного в рамках проекта МЗ РФ и ВОЗ в 2012 году, где среди прочих оценивалась удовлетворенность пациенток проведенным перед абортом консультированием. Высоко его оценили 7% респондентов, умеренно – 43%, низко – 35%, оставили без оценки – 15% [6].

Выбор и начало использования контрацепции после аборта является существенным элементом высокого качества медицинской помощи женщинам при нежеланной беременности и аборте и является ее неотъемлемой частью [1].

Основная цель применения методов контрацепции после аборта – контрацепция, а не реабилитация, т.к. фертильность восстанавливается через 7-10 дней, а неосложненный аборт не приводит к нарушениям репродуктивной функции.

Тем не менее, женщины, обращающиеся за абортом, часто оставляют медицинские учреждения после аборта без получения консультирования по вопросам контрацепции. Например, по данным исследований, проведенных в 2008 г. в Кемеровской области 68% женщин, обратившихся за помощью в связи с медицинским абортом в регионе, не получают адекватного консультирования по вопросам планирования семьи, что, соответственно, в 2/3 случаев является причиной повторного обращения для прерывания беременности [7]. Другими исследованиями показано, что не менее 40% женщин выполнивших аборт, прибегают к нему и во второй раз [8].

Поэтому, качественное консультирование по вопросу выбора контрацепции и раннее начало использования выбранного метода позволит сократить количество абортов, по крайней мере, в 2 раза.

Имеется несколько исследований, свидетельствующих об эффективности такого подхода.Так, крупномасштабное исследование с участием 319 385 женщин, выполненное в 2326 медицинских учреждениях государственного сектора в восьми развивающихся странах с 2011 по 2013 год показало, что интегрирование услуг по выбору контрацепции в медицинскую помощь при аборте позволило увеличить число пользователей эффективными современными методами до 73%[9].

Вопросы контрацепции после аборта широко обсуждаются и в отечественной литературе, однако большинство публикаций носят информационно-рекламный характер. От них отличается сообщение В.Е. Радзинского, который показал, что, даже при бесплатном предоставлении КОК женщинам после аборта, приверженность пациенток к ним является чрезвычайно низкой (70 пациенток, участвовавших в исследовании, прекратили прием препарата в течение 3-х циклов) [10]. Других сведений об использовании контрацепции женщинами после аборта нами в русскоязычной литературе не найдено.

Важность консультирования в выборе современных методов контрацепции и приверженности к ним подчеркивается Прилепской В.Н. с соавт. [11], SecuraG.M. с соавт. [12]. «Назначение» контрацептивного средства врачом, а не свободный выбор самой пациенткой на основании предоставленной информации, не способствует сохранению приверженности к нему и ведет к частому отказу от приема препарата (даже при бесплатном его предоставлении), что для когорты российских женщин составляет 68% в течение первого года от начала использования и в 2 раза выше, чем, например, в таких странах, как Франция и Германия [13]. Наоборот, женщины, которые выбирают метод в соответствии со своими потребностями и ожиданиями, становятся уверенными пользователями современных контрацептивов на протяжении длительного времени, что является залогом качества их жизни и здоровья в будущем.

Так, в исследовании Дикке Г.Б. [14]консультирование перед абортом привело к высокой частоте выбора контрацепции после прерывания беременности – 96,8%. Данные проспективного наблюдения о продолжении использования выбранного метода через 4-6 месяцев после аборта имеются в рандомизированном исследовании Bender S.S. с соавт. [15], в котором оно составило 86%. Аналогичная частота указывается в исследовании Bianchi-DemicheliF. С соавт. [16] – 83% женщин после аборта и консультирования продолжали использовать выбранный метод контрацепции на протяжении 6 месяцев против всего 17% женщин, не применявших никакой метод.

Эти данные свидетельствуют о высокой мотивации женщин в отношении контрацепции после завершения нежелательной беременности при достаточном выборе средств (метод «микс») и их наличии в аптечной сети, а также необходимости постоянного мониторинга за качеством оказываемых услуг в лечебных учреждениях.

Важными элементами консультирования, имеющими доказательную силу, являются[1, 17-19]:

• Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции еще до начала процедуры прерывания беременности (уровень В).
• После неосложненного аборта может быть использован любой метод контрацепции, отвечающий потребностям и ожиданиям женщины, по ее выбору (уровень А).
• Предпочтения врача не должны оказывать влияние на выбор женщины(уровень А).
• «Первая» линия контрацепции после аборта – пролонгированные обратимые методы: ВМС, имплантат, инъекция (уровень А), и они должны быть предложены женщине в первую очередь.
• Введение ВМС после аборта является лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежелательной беременности (уровень А).
• Выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после выполнения аборта: после завершения вакуумной аспирации – при хирургическом аборте (уровень А) или в день приема мифепристона (гормональные методы) или между 9 и 15 днем после приема мифепристона(ВМС) – при медикаментозном (уровень В).
• Раннее начало использования контрацепции после аборта не влияет на течение, частоту осложнений и исходы абортов (уровень А).

Литература

1. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. 132 р.

2. ДиккеГ.Б., ЯроцкаяЕ.Л., ЕрофееваЛ.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ. Проблемы репродукции. 2010;3:92–108.

3. Steinberg TN. Abortion counseling: to benefit maternal health. Am J Law Med. 1989;15(4):483-517.

4. Vandamme J, Wyverkens E, Buysse A, Vrancken C, Brondeel R. Pre-abortion counselling from women's point of view. Eur J ContraceptReprod Health Care. 2013 Aug;18(4):309-18.

5. Gould H, Foster DG, Perrucci AC, Barar RE, Roberts SCM. Predictors of Abortion Counseling Receipt and Helpfulness in the United States. Jacobs Institute of Women's Health. 2013;23(4):249–255.

6. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Внедрение современных методов прерывания беременности в отечественную практику. Акушерство и гинекология. 2014;2:67-73.

7. Консультирование перед медицинским абортом: методические рекомендации / / Коллектив авторов: Артымук Н.В., Дикке Г.Б., Марочко Т.Ю., Зеленина Е.М., Рыбников С.В., Черняева В.И. – Кемерово, 2015. - 35 с.

8. Сакевич В.И. Планирование семьи в России. ДемоскопWeekly № 465 – 466, 14 марта 2010. – Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.demoscope.ru.

9. Benson J, Andersen K, Brahmi D, Healy J, Mark A, Ajode A, Griffin R. What contraception do women use after abortion? An analysis of 319,385 cases from eight countries. Global Public Health. 2016. DOI:10.1080/17441692.2016.1174280. To link to this article: http://dx.doi.org/10.1080/17441692.2016.1174280.

10. Ранние сроки беременности / Под ред. Радзинского В.Е., Оразмурадова А.А. М.: StatusPraesens, 2009.

11. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Тарасова М.А., Летуновская А.Б. Международный проект «CHOICE»: краткий обзор результатов исследования. Гинекология. 2010;4:26–28.

12. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010 Aug;203(2):115.e1-7.

13. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey. Clin. Drug Investig. 2010; 30 (11): 749-63.

14. Дикке Г.Б., Плотко Е.Э., Кочев Д.М. Информирование и консультирование перед медикаментозным прерыванием беременности с использованием электронных ресурсов, Акушерство и гинекология. 2016; 11.

15. Bender SS, Geirsson RT. Effectiveness of preabortion counseling on postabortion contraceptive use. Contraception. 2004 Jun;69(6):481-7.

16. Bianchi-Demicheli F, Perrin E, Bianchi PG, Dumont P, Ludicke F, Campana A. Contraceptive practice before and after termination of pregnancy: a prospective study. Contraception. 2003 Feb;67(2):107-13.

17. Thompson KM, Speidel JJ, Saporta V, Waxman NJ, Harper CC. Contraceptive policies affect post-abortion provision of long-acting reversible contraception. Contraception. 2011;83(1):41-7.

18. Trussel J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Nelson A, Gates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology. Eighteenth Revised Edition. New York, NY, Ardent Media, 2007; p. 747–826.

19. Long-acting reversible contraception the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. RCOG, 2013.