ДИЛАТАЦИЯ И ЭВАКУАЦИЯ
(по материалам Ipas)
Дилатация и эвакуация предполагает эвакуацию содержимого полости матки с помощью абортных щипцов после предварительного расширения шейки матки с использованием медикаментозных средств, механических или осмотических расширителей в сроках от 13 полных недель и более (до 22 недель).
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
1. Кабинет.
2. Гинекологическое кресло.
3. Гинекологический аспиратор 7С или устройство для мануальной вакуумной аспирации в гинекологии МВА-MVA, МВА Плюс - MVA Plus (производства Ipas Inc., Pasific Hospital Supply Co, Ltd (PAHSCO for Ipas),США, Тайвань (РУ ФС №2005\2).
4. Механические расширители Гегара №№ 14-16 или осмотические расширители (палочки Ламинарии, Дилапан-С).
5. Мифепристон (син.: мифепристон), таблетки 200 мг 1 шт. в блистерной упаковке, регистрационный номер № ЛП-000914 от 18.10.2011 г., «Бейджинг Зижу Фармасьютикал Ко, Лтд», Китай.
6. Мизопростол, таблетки 200 мкг 4 шт. в блистерной упаковке, регистрационный номер ЛС-002019, «Бейджинг Зижу Фармасьютикал Ко, Лтд», Китай.
7. Металлические или пластиковые канюли для устройства вакуумной аспирации в гинекологии №№ 14-16 мм.
8. Абортные щипцы.
9. Лоток.
10. Корнцанг или пинцет.
11. Пулевые щипцы.
12. Ложкообразные гинекологические зеркала.
13. Спирт этиловый (Etanoli), флаконы 95 (74\614\12, Россия).
14. Повидон-иод (Povidonе iodine) 10 % - 100,0 р-р д/наружного и местного применения, флаконы (П №015282/03, 18.11.03, Egis, Венгрия).
15. Лидокаин (Lidokaini), ампулы 1%-10,0 (92\210\8, Россия).
16. Хлорид калия (Кalium chloratum, Роtassium Chloride) 4 % - 50,0 мл, ампулы (Россия).
17. Дигоксин (Digoxin) 0,025% - 1мл № 10, ампулы (П-8-242 N008926, 1999-04-23. Orion Corporation, Финляндия).
18. Окситоцин (Oxytocin) раствор д/инъекций 5МЕ 1мл №5 (Gedeon Richter, Венгрия).
19. Метилэргометрин (Methylergometrine) 1,0 мл № 5, ампулы (Россия).
20. Аппарат для ультразвуковой диагностики.
ПОКАЗАНИЯ
Наличие нежелательной беременности во втором триместре (13-22 недель) и показаний для ее прерывания в соответствие с действующим законодательством.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Острый гнойный цервицит или эндометрит.
2. Острые инфекционные заболевания.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Подготовка шейки матки (дилатация)
Руководящим принципом в проведении хирургического аборта во II триместре методом дилатации и эвакуации является достаточное расширение шейки матки, которое бы позволило удалить относительно более крупные и окостеневшие части плода и минимизировать риск травмы. Этого возможно достичь методом механического расширения при помощи калиброванных жестких расширителей Гегара, осмотических расширителей (палочки Ламинарии или Дилапан-С) или лекарственных препаратов (мифепристон или мизопростол).
Предпочтение следует отдавать осмотическим расширителям и/или лекарственным препаратам, что обусловлено меньшим риском травматизации шейки матки и перфорации матки, чем механическое расширение. Учитывая, что в настоящее время отсутствует строгий протокол по методике подготовки шейки матки перед дилатацией и эвакуацией, выбор методики осуществляется в зависимости от предпочтений врача, схем, принятых в конкретном лечебном учреждении и его обеспеченности соответствующими средствами.
Для введения осмотических расширителей необходимо ввести влагалищное зеркало, затем обработать шейку матки дезинфицирующим раствором (повидон-иод) и ввести местное обезболивающее средство (лидокаин 1 % - 10,0-20,0 парацервикально). После этого расширитель аккуратным надавливанием вводится в канал шейки матки. Число используемых осмотических расширителей и продолжительность их пребывания in situ определяется индивидуально и как правило увеличивается с увеличением срока беременности. Возможно использование сочетания Дилапана и Ламинарии, либо последовательное введение их в течение двух и более дней, в зависимости от желаемого объема расширения.
В соответствие с последними научными данными и рекомендациями ВОЗ для подготовки шейки матки эффективным является вагинальное или трансбуккальное или пероральное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 часа до выполнения процедуры или пероральное введение 200 мг мифепристона за 36 часов.
Если используется методика вагинального введения мизопростола, то таблетки следует предварительно смочить водой и ввести глубоко в задний свод влагалища.
Следует предупредить женщину о возможности появления кровянистых выделений.
Прекращение жизнедеятельности плода
Как правило, этот этап необходим при прерывании беременности сроком более 18 недель. Для прекращения жизнедеятельности плода используются хлорид калия или дигогсин за 24 часа до начала процедуры дилатации и эвакуации.
Хлорид калия вводится трансабдоминально под контролем ультразвука в желудочек сердца или грудную клетку плода.
Дигогсин (1,0-1,5 мг) вводится под контролем ультразвука в амниотическую жидкость или иные ткани плода. Для применения дигоксина имеются противопоказания со стороны матери: аритмия сердца, почечная недостаточность, аллергия.
Этапы выполнения эвакуации продуктов гестации
1. Убедитесь, что все необходимые инструменты и обезболивающие средства подготовлены и находятся на операционном столе.
2. Выполните влагалищное исследование.
3. Введите влагалищные зеркала и откройте шейку матки.
4. Обработайте влагалище антисептическим раствором повидон-иода.
5. Выполните парацервикальную блокаду раствором лидокаина.
6. Наложите пулевые щипцы и низведите шейку матки вниз ко входу во влагалище.
7. Убедитесь, что шейка матки расширена достаточно путем введения в цервикальный канал расширителя Гегара или канюли размером № 12-16. Канюля должна проходить в цервикальный канал при минимальных усилиях со стороны врача. Если канюля указанного диаметра не проходит, то это свидетельствует о недостаточной подготовленности шейки матки. В этом случае необходимо повторно ввести осмотические расширители или мизопростол в дозе 600 мкг и повторить попытку через некоторое время.
8. Если шейка матки готова, то к введенной канюле подсоедините источник вакуума и проведите аспирацию амниотической жидкости.
9. Введите абортивные щипцы в цервикальный канал так, чтобы их бранши раскрывались в вертикальном направлении в сторону передней и задней стенок матки (не в горизонтальном).
10. Как только щипцы пройдут за внутренний зев цервикального канала, бережно раскройте их как можно шире.
11. Захватите части плода щипцами, сомкнув их бранши, и потяните вниз (в сторону пола), вращая на 90 градусов. Действуйте осторожно, стараясь не травмировать матку.
12. Если не удается извлечь плод в течение 5-7 минут, выполните ультрасонографическое исследование для определения его локализации и введите утеротонические средства, такие как мизопростол (400-600 мкг перорально, трансбуккально или сублингвально) или метилэргоновил (метергин 0,2 мг перорально или внутримышечно) или окситоцин 200 ед. в 500 мл физиологического раствора внутривенно). Спустя 2-4 часа возобновите процедуру.
13. После извлечения плода и других тканей гестации возможно понадобится вакуум-аспирация для полного завершения процедуры. Однако этот этап не является обязательным в случае, если все ткани удалены. Не следует прикладывать особые усилия во время манипуляции. Процедуру можно считать завершенной, если матка сократилась и плотно «обхватила» канюлю.
14. Обследуйте все удаленные ткани после окончания процедуры и убедитесь в их полном удалении. Если нет полной уверенности, используйте ультрасонографию.
15. После окончания процедуры женщина может быть переведена в палату.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Установлено, что в целом показатели осложнений при хирургическом аборте методом эвакуации и дилатации во II триместре не превышают аналогичные показатели по сравнению с хирургическими методами в I триместре. Изучение показателей смертности, связанной с абортами, на государственном уровне также позволяет получить представление о сравнительной безопасности метода. Так, сравнение показателей летальности при стимуляции родовой деятельности с дилатацией и эвакуацией в США продемонстрировало снижение их с 7,1 до 3,7 на 100 тыс. процедур соответственно.
Кровотечение. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки после удаления плода. Частота этого осложнения составляет по данным мировой литературы не более 0,9 %, из них необходимость в переливании крови возникает в 0,09-0,7 % случаев. Процент случаев, потребовавших повторного хирургического вмешательства после неполного аборта - 0,05-0,4 %, частота кровотечений, связанных с разрывом шейки матки составляет 0,1-0,2 %. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности. Риск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания также выше при хирургическом аборте во II триместре по сравнению I триместром.
Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки, таких как окситоцин или производные спорыньи, а также местных сосудосуживающих средств. Окситоцин (0,5-1,0 мл) или метилэргометрин (1 мл) могут вводиться в виде болюсной внутримышечной, внутривенной или интрацервикальной инъекции в начале или в конце операции. Вазопрессин вводится путем пара- или интрацервикальной инъекции перед хирургическим вмешательством.
Перфорация матки потенциально серьезное осложнение после хирургических абортов во II триместре (0,2-0,4 %) зачастую сопровождается повреждением кишечника, кровотечением. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия (в отдельных случаях - гистерэктомия). Установлено, что рутинное применение ультразвукового контроля при дилатации и эвакуации способствует снижению частоты возникновения случаев перфорации. Кроме того, для его профилактики важно достаточное расширение шейки матки и внимательное наблюдение за правильным положением инструментов, вне зависимости от того, используется ультразвук или нет. Недооценка срока беременности также связана с возможностью перфорации, поэтому необходимо точное определение срока гестации.
Инфекции органов малого таза. Частота инфекционных осложнений составляет 0,8-2 %. Профилактический прием антибиотиков при выполнении хирургического аборта способствует значительному снижению относительного риска инфекции (0,58; 95 % ДИ 0,47-0,71) и в настоящее время это является стандартной практикой. Использование технологии «неприкасания» (бесконтактная методика), при которой обеспечивается полное отсутствие контакта инструментов с нестерильными поверхностями перед введением в матку, осмотр удаленных тканей с целью уточнения полного удаления и рутинное назначение антибиотиков - меры, используемые для профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения инфекции малого таза рекомендуется дооперационное использование доксициклина по 0,1 г дважды в день в течение 3 дней. При развитии воспалительных осложнений применяется тактика в соответствие с общепринятыми протоколами.
Осложнения анестезиологического пособия. Уровень серьезных осложнений оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии. С целью снижения осложнений указанного вида следует отдавать предпочтение средствам местной анестезии, вводимой пара- или интрацервикально, в сочетании с пероральным введением нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков и анксиолитиков.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Безопасность метода дилатации и эвакуации в сравнении со стимуляцией родовой деятельности путем интраамниотического введения физиологического раствора или простагландина F2-альфа, как показали результаты когортных исследований в рамках Совместной программы изучения абортов при Совете по народонаселению (UN Population Council) и Центру контроля и профилактики заболеваемости (CDC, USA), связана с меньшим относительным риском, который составил соответственно 1,9 (95 % ДИ 1,2-3,1); 2,6 (95 % ДИ 1,9-3,6) и 5,7 (95 5 ДИ 2,1-15,3). При условии подготовки шейки матки, проводимой в течение периода от нескольких часов до суток перед вмешательством, хирургические аборты во II триместре являются безопаснее, быстрее и экономически эффективнее, чем существовавшие ранее методики стимуляции.
В сравнении с современными режимами медикаментозного аборта и дилатации и эвакуации ни по показателям приемлемости, ни по уровню удовлетворенности и частоте осложнений статистически значимых различий выявлено не было. Тем не менее, женщины, прервавшие беременность медикаментозным способом, чаще испытывали один или более побочных эффектов (относительный риск 6,0; 95 % ДИ 0,9-40,3; р- 0,05 против 0,1; 95 % ДИ 0,0-0,3 при дилатации и эвакуации).
Дополнительные материалы и Клинические руководства
Для врачей