• Неполный аборт
• Литература

Медикаментозные методы завершения беременности (обзор литературы)
Г.Б. Дикке

Неполный аборт
Во многих странах мира неполный аборт связан с небезопасным абортом. Всемирная организация здравоохранения считает, что 67 000 женщин, в основном в развивающихся странах, умирают каждый год от осложнений после неполного самопроизвольного или искусственного (небезопасного) аборта.  Медицинская помощь после аборта - термин, который обычно используется международным сообществом в области репродуктивного здоровья, и относится к определенному набору услуг для женщин испытывающих проблемы от всех видов спонтанного или искусственного аборта.
При неполном аборте применяют либо пассивную тактику - выжидание самопроизвольного изгнания остатков плодного яйца, либо активную - хирургический или медикаментозный методы. Многие врачи не являются сторонниками пассивной тактики, в первую очередь, из-за относительно низкой эффективности, а также в связи с тем, что невозможно предсказать, сколько времени понадобится для самопроизвольного изгнания.
Каждое медицинское учреждение имеет свою стандартную схему активной тактики, но, как правило, это хирургическое вмешательство под общей или местной анестезией.
В апреле 2009 г., Всемирная Организация Здравоохранения включила мизопростол в «Типовой перечень жизненно важных лекарственных препаратов» в качестве препарата для лечения неполного аборта и самопроизвольного выкидыша. Комитет экспертов по вопросам отбора и использования жизненно важных лекарственных препаратов пришел к заключению, что мизопростол так же эффективен, как хирургическое вмешательство, а иногда даже безопаснее и дешевле.
Придание мизопростолу нового статуса стало переломным моментом, и препарат перешел из разряда перспективных в разряд широко используемых, международно-признанных основных лекарственных средств для лечения неполного аборта.
Существует все больше доказательств, что мизопростол является безопасным, эффективным и приемлемым методом для достижения эвакуации остатков гестации для женщин при неполном аборте. В то же время подчеркивается, что доступ к средствам контрацепции и безопасному аборту предотвращает осложнения от небезопасных и спонтанных абортов и уменьшает потребность в медицинской помощи после них. Это гораздо дешевле и гораздо лучше для здоровья женщин, нежели лечение осложнений и их последствий.
Мизопростол обладает потенциалом для расширения первого ряда услуг по уходу после неполного аборта, особенно за пределами городов и больниц в тех местах, где врачи и хирургические услуги не доступны.
Протоколы, используемые в настоящее время, распространяются на женщин, у которых размер матки меньше 12 недель беременности (1). Оптимальный протокол до сих пор не определен (2). Тем не менее, есть достаточно доказательств в литературе, чтобы сделать ключевые рекомендации.

Критерии пригодности метода
Мизопростол можно использовать при раннем неосложненном неполном аборте.
Метод показан при наличии следующего:

Шейка матки открыта

Отмечается или отмечалось вагинальное кровотечение во время настоящей беременности

Размер матки соответствует сроку беременности не более 12 недель, от начала последней менструации.

Метод НЕ показан при наличии следующего:

Наличие в анамнезе аллергии на мизопростол или на другие простагландины

Подозрение на внематочную беременность

Признаки инфекции органов малого таза и/или сепсис

Нарушение гемодинамики/коллапс.

Схема лечения неполного аборта с помощью мизопростола предполагает однократный пероральный прием 600 мкг мизопростола ИЛИ однократный сублингвальный (под язык) прием 400 мкг мизопростола.
Недавние исследования показали, что обе схемы одинаково эффективны. Повторный прием препарата через короткий промежуток времени не повышал эффективности метода.
Наилучшие показатели эффективности метода достигаются при проведении контрольного обследования не ранее, чем через 7-14 дней, необходимых для завершения процесса изгнания плодного яйца. Хирургическое вмешательство не рекомендуется проводить в течение 7 дней после применения препарата, если нет к тому медицинских показаний.
Имеются данные, указывающие на то, что использование повторных доз может повысить эффективность метода.
Обзор современной литературы по применению мизопростола при неполном аборте показывает, что он успешно завершает изгнание тканей гестации примерно у 66-99 % женщин в первом триместре (3-11) . В частности, один обширный обзор показал средний успех 80% или выше в течение замершей беременности и 92% для неполного аборт (12).
В крупном мета-анализе, включавшем 27 исследований с общим количеством участников 3 177 при сроках беременности до 20 недель было показано, что хирургическое вмешательство для завершения аборта (кюретаж или аспирация) не имело существенных преимуществ перед выжидательной тактикой (полная эвакуация продуктов зачатия и удовлетворенность пациентов) (общая RD 16,2%, 95% ДИ: -2,5-35,0, р=0,09). Сравнение с медикаментозным администрированием показало лучшие результаты при хирургическом завершении (РД 32,8%, 95% ДИ: 14,4-51,1, р<0,001).Однако, в обоих сравнениях подчеркивается значительная гетерогенность между исследованиями (р<0,001) и необходимость осторожной интерпретации полученных данных.
Сравнение медикаментозного завершения введением мизопростола вагинально и сублингвально существенно не отличались в достижении успешного лечения (RD 8,3%, р=0,29). Была также значительная гетерогенность между исследованиями (13).
Побочные эффекты, наблюдаемые при лечении неполного аборта мизопростолом, хорошо изучены и, как правило, легко устраняются. Необходимо проинформировать пациентку о возможных побочных эффектах и о том, какие меры следует предпринять в случае их возникновения. Ей также следует объяснить, что в случае очень сильного и/или длительного кровотечения или неспадающей высокой температуры ей следует обратиться за помощью (в клинику, либо в отделение скорой помощи).
Отмечается, что случаи серьезных осложнений редки - так, в одном проспективном рандомизированном исследовании госпитализация по поводу эндометрита или кровотечения произошла менее чем у 1% пациентов (8). В ситуациях, когда безопасные условия для хирургии не могут быть гарантированы, мизопростол должен быть предпочтительным методом лечения (11).
Обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных средств и антибиотикопрофилактика необходимы.
Контрольный осмотр женщины проводится через 1-2 недели после введения мизопростола в целях обеспечения полного аборта. Оценка эффективности основывается на жалобах и клиническом обследовании (3, 10). Если процесс еще не закончен, и до тех пор, пока женщина клинически стабильна, ведение может быть выжидательным с использованием повторной дозы мизопростола и повторным контрольным обследованием (14). Выполнение УЗИ считается необязательным.

Проблемы, требующие внимания [15]:

Обильное кровотечение: случаи сильного кровотечения, требующего переливания крови, редки; вероятность того, что при лечении неполного аборта мизопростолом может понадобиться переливание крови, не больше, чем при других методах лечения.

Анемия: лечение мизопростолом не ассоциируется с повышенным риском развития анемии. Недавно завершенное исследование показало, что нет клинически значимых различий в изменении уровня гемоглобина у женщин, принимавших мизопростол и тех, кому была проведена мануальная вакуум-аспирация (МВА) при неполном аборте. Лишь у нескольких женщин отмечалось клинически значимое падение гемоглобина (0,3% - при приеме мизопростола, 0,9% - при МВА).

Инфекция: риск развития инфекции невелик. Частота инфекций у женщин, принимавших мизопростол для лечения неполного аборта, аналогична таковой у женщин, получающих другие виды лечения.19, 20 Нет доказательств, подтверждающих повышение риска инфекции при приеме мизопростола.

Внематочная беременность: мизопростол не способствует развитию внематочной беременности или ее осложнений, но он и не лечит ее. Подозрение на внематочную беременность является противопоказанием для данного метода. Однако легко спутать симптомы внематочной беременности (такие как боль внизу живота и кровотечение) с симптомами самопроизвольного выкидыша. Тщательное обследование до начала лечения и умение прийти к правильному заключению очень важны для того, чтобы заподозрить внематочную беременность и направить женщину к специалисту для постановки правильного диагноза и лечения.

Использование метода женщинами, перенесшими кесарево сечение: нет никаких клинических показаний к тому, чтобы не назначать мизопростол женщинам, перенесшим кесарево сечение. Они принимали участие в исследованиях по использованию мизопростола при неполном аборте; назначение мизопростола при неполном аборте по приведенной выше схеме, как правило, не было сопряжено ни с каким риском для этой категории женщин.

Тератогенное действие: у женщин, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, плод, как правило, нежизнеспособен, поэтому нет оснований для опасений по поводу потенциального тератогенного действия мизопростола.

Литература
1. Gynuity Health Projects and Reproductive Health Technologies Project. Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of Incomplete Abortion and Miscarriage. 2008. http://gynuity.org/
2. Misoprostol for Postabortion Care. ACOG Committee Opinion No.427. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:465-8.
3. Shwekerela B, Kalumuna R, Kipingili R, Mashaka N, Westheimer E, Clark W, et al. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: results from Tanzania. BJOG 2007;114:1363-7.
4. Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, et al. Is misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomised trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG 2007;114:1368-75.
5. Bique C, Usta M, Debora B, Chong E, Westheimer E, Winikoff B. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. Int J Gynaecol Obstet 2007;98:222-6.
6. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Gilles JM, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:31. e1-31.e7.

1. Graziosi GC, Mol BW, Ankum WM, Bruinse HW. Management of early pregnancy loss. Int J Gynaecol Obstet 2004;86: 337-46.
2. Blanchard K, Taneepanichskul S, Kiriwat O, Sirimai K, Svirirojana N, Mavimbela N, et al. Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Obstet Gynecol 2004;103:860-5.
3. Ngoc NT, Blum J, Westheimer E, Quan TT, Winikoff B. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:138-42.
4. Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005;106:540-7.
5. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med 2005;353:761-9.
6. Castleman LD, Blumenthal PD. Spontaneous and induced abortion. In: Ryden J, Blumenthal PD, editors. Practical gynecology: a guide for the primary care physician. Philadelphia (PA): American College of Physicians; 2009. p. 137-57.
7. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis J P. Expectant, medical, or surgical management of first-trimester miscarriage: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2005; 105(5 Part 1): 1104-1113.
8. Tang OS, Lau WN, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriages. Hum Reprod 2003;18: 176-81.
9. Мизопростл для лечения неполного аборта: вводное руководство. Под редакцией Ш. Рагаван и Д. Байнем. Нью-Йорк, 2010. 44 р.

 
 

Наверх