Сравнение хирургических и медикаментозных методов индуцированного аборта во втором триместре (ВОЗ: Библиотека репродуктивного здоровья, 2011)
28 сентября 2011 г. 14:19:49
При выполнении индуцированного аборта во втором триместре дилатация и эвакуация имеют преимущества по сравнению с медикаментозными методами. Однако для безопасного применения данного метода необходимы специализированная подготовка и постоянная практика. Там, где нет специалистов с соответствующими практическими навыками и опытом, более уместными могут оказаться медикаментозные методы.
Комментарий БРЗ. Автор: Cheng L
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Цель данного обзора (1) заключалась в сравнении эффективности, побочных эффектов, неблагоприятных клинических явлений и приемлемости хирургических и медикаментозных методов индукции аборта во втором триместре беременности. Были включены контролированные рандомизированные исследования, в которых сравнивали какие-либо хирургические или медикаментозные методы индукции аборта на ≥ 13 неделе гестации. Авторы нашли исследования в Pub Med, EMBASE, POPLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL). Мы также провели поиск ранее не выявленных исследований по перечням ссылок на выявленные исследования, обзорным статьям по теме, главам книг и материалам конференций. Авторы также связались с экспертами в данной области для получения информации по другим опубликованным или неопубликованным исследованиям.
Только два исследования удовлетворили критериям включения в данный обзор. В одном сравнивали дилатацию и эвакуацию (ДиЭ) с интра-амниотическим введением простагландина F2α. Во втором исследовании сравнили ДиЭ с индукцией оральным мифепристоном (200 мг) и мизопростолом (800 µg вагинально с последующим пероральным приемом по 400 µg через каждые 3 часа). Комбинированная частотность легких осложнений (определяемых авторами как "кровотечение не требующее переливания крови, заболеваемость, сопровождающаяся повышением температуры, травма шейки матки и влагалища и реакция на простагландин") была ниже при ДиЭ по сравнению с введением простагландина [отношение шансов (ОШ) 0.17; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.04-0.65] равно как и общее число легких и тяжелых осложнений (ОШ 0.12; 95% ДИ 0.03-0.46). Меньше женщин испытывали нежелательные клинические проявления при ДиЭ,чем при применении мифепристона и мизопростола (ОШ 0.06, 95% ДИ 0.01-0,76). Хотя женщины, которых лечили мифепристоном и мизопростолом сообщали о том, что испытывали больше боли, чем те, которым выполняли ДиЭ, эффективность и приемлемость были одинаковыми в обоих группах. В обоих исследованиях меньшее число субъектов, рандомизированных для получения ДиЭ, нуждались в госпитализации на ночь.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Более одной трети примерно 205 миллионов беременностей, которые ежегодно имеют место в мире являются нежелательными и около 20% из них оканчиваются индуцированным абортом (2). Огромное большинство (90%) этих абортов происходят в первом триместре беременности. Вторым триместром беременности (также называется средним триместром) является период между 13 и 28 неделями гестации. Он подразделяется на "ранний период" (между 13 и 20 неделями) и "поздним периодом" (между 20 и 28 неделями). Во всем мире 10-15% всех индуцированных абортов происходят во втором триместре. В целом, две трети всех серьезных осложений абортов можно приписать абортам, выполненным во втором триместре (3).
Последние 30 лет постоянно прилагаются усилия к улучшению технологии выполнения аборта в плане его эффективности, безопасности (снижение риска осложнений), упрощения техники выполнения и приемлемости. По поводу оптимального метода выполнения аборта во втором триместре постоянно ведутся дискуссии (4). Наилучшую методику важно определить, поскольку аборты, выполненные во втором триместре, отвечают за несоразмерно высокую связанную с ними заболеваемость и смертность (3). В целом риск смерти повышается в 10 раз при выполнении аборта ДиЭ по сравнению с аспирационным кюретажем в первом триместре (5), а риск смертельного исхода прогрессивно возрастает с увеличением гестационного возраста (6). Любая попытка уменьшить смертность и заболеваемость, связанные с этой операцией, может значительно улучшить качество жизни переносящих ее женщин.
2.2. Применимость результатов
Данный обзор показал преимущество ДиЭ по сравнению с двумя изученными медикаментозными методами (интраамниотическим введением простагландина F2α и комбинацией мифепристона и мизопростола). Следует, однако, отметить, что для того, чтобы безопасно выполнять ДиЭ, медицинские работники должны пройти специальное обучение и иметь высокую оперативную активность для сохранения навыков. В Методических рекомендациях, изданных в Объединенном королевстве Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Королевская коллегия акушеров и гинекологов) медицинским работникам не имеющим соответствующего опыта рекомендуется применять медикаментозные методы (7). В Китае часто отсутсвуют помещения и оборудование необходимые для использования хирургического метода. В такой ситуации легче будет провести медикаментозный аборт. Кроме того, медикаментозный аборт могут выполнять медицинские работники среднего звена, а не опытные хирурги. Таким образом, результаты данного обзора, по-видимому, менее применимы в условиях ограниченных ресурсов.
В разных странах ДиЭ и медикаментозные методы используются по-разному. Например, ДиЭ используется в 96% абортов, выполняемых на ≥13 неделях гестации в США и 75% в Англии и Уэльсе (8, 9). Напротив, в Китае, Финляндии и Швеции практически все аборты во втором триместре выполняются при помощи медикаментозных методов. В Китае рутинными методами клинической практики прерывания беременности являются индукция мифепристоном и мизопростолом для прерывания беременности на 10 -16 неделях гестации и интраамниотическое введение этакридина лактата (Риванола) для прерывания беременности после 16 недели гестации. В современной практике выполнения аборта во втором триместре беременности интраамниотическое введение простагландина F2α не используется (12).
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
Во многих странах мира стандартным методом прерывания беременности после 13-й недели гестации является ДиЭ. Традиционный метод аспирации считается уместным для прерывания беременности между 12-15 неделями гестации, в то время как ДиЭ считается безопасным и эффективным вариантом для гестации более 15 недель, если выполняется специалистом с соответсвующим практическим опытом (7). При выполнении ДиЭ во втором триместре чаще травмируется шейка матки. Поэтому для уменьшения осложнений со стороны шейки матки используется ее периоперативная предварительная подготовка. Хотя в данном обзоре была показана большая эффективность и безопасность ДиЭ в прерывании беременности во втором триместре по сравнению с медикаментозными методами, некоторым практикующим врачам морально тяжело выполнять ее на достаточно больших сроках гестации (12).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists рекомендует медикаментозный аборт мифепристоном с последующим введением простгландина в качестве безопасного и эффективного метода прерывания беременности во втором триместре (7). Было установлено, что предварительная подготовка мифепристоном за 36-48 часов перед введением простагландина может повысить уровень успешного выполнения операции, сократить промежуток времени между индукцией и собственно абортом и уменьшить дозу простагландина, требующуюся для выполнения аборта во втором триместре (13, 14). Недавно было показано, что мифепристон введеный вагинально или сублингвально более эффективен, чем при приеме РО после предварительной подготовки мифепристоном, хотя большинство женщин отдают предпочтение приему внутрь. В тех областях, где мифепристона нет, в качестве альтернативной схемы можно назначать мизопростол сублингвально или вагинально без предварительной подготовки мифепристоном (12). После медикаментозного аборта во втором триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется. Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта (12). Часто медикаментозный аборт сопровождается побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой и диарреей), болезненными сокращениями матки и повышением температуры (> 38º C), однако они не являются серьезными. Разрыв матки при медикаментозном прерывании беременности во втором триместре встречается редко, однако медицинские работники должны знать о том, что такой риск есть (15).
В странах, не имеющих должным образом оборудованных учреждений, воплотить в жизнь находки данного обзора бует трудно. В таких ситуациях более уместными будут медикаментозные методы.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Только два исследования удовлетворили критериям включения в данный обзор. Оба были проведены в США и число участников было небольшим. Научно-обоснованных данных из таких развивающихся стран как Китай, Индия или Вьетнам, в которых выполняется больше абортов во втором триместре, чем в развитых странах, нет. Для сравнения используемых в настоящее время медикаментозных (мифепристон в сочетании с мизопростолом, вагинальное или сублингвальное введение мизопростола или интраамниотическое введение этакридина лактата) и хирургических методов выполнения аборта для прерывания беременности во втором триместре необходимо провести исследования достаточной статистической мощности.
Литература
• Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD006714; DOI: 10.1002/14651858.CD006714.pub2.
• Facts on induced abortion worldwide. New York: The Guttmacher Institute; 2007.
• Medical methods for termination of pregnancy. Geneva: World Health Organization; 1997 (WHO Technical Report Series No. 871).
• Siebert JR, Kapur RP, Resta RG, Luthy D. Methods for induced abortion [letter]. Obstetrics and Gynecology 2005;105:221.
• Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;171:1365-1372.
• Grimes DA. Second-trimester abortion in the United States. Family Planning Perspectives 1984;16:260-266.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.
• Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance - United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54:1-31.
• Abortion statistics, England and Wales: 2005. London: Department of Health; 2006 (Statistical Bulletin 2006/01; July 4 2006).
• Guideline for medical abortion for 10-16 weeks of gestation. Shanghai: Shanghai Public Health Bureau; 1999.
• Family planning guideline. Beijing: China Family Planning Association; 2005.
• Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13:37-52.
• Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-17.
• Ho PC, Tsang SS and Ma HK. Reducing the induction to abortion interval in termination of second trimester pregnancies: a comparison of mifepristone with laminaria tent. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;102:648-651.
• Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1996;65:175-176.
Для врачей